서브비주얼 배너 이미지

여성의 건강한 삶을 위하여,
청담헤라 커뮤니티

신뢰와 편안함, 최고의 실력을 바탕으로 청담헤라를 방문해주시는 모든 고객분들과
함께 공감하고, 최선의 진료와 치료를 약속드립니다.

CHEONGDAM HERA WOMEN'S CLINIC

[공지사항]

의무 기록 사본 발급 안내

작성일 : 2023.06.28

청담헤라산부인과

댓글 : 0

1. 환자 본인 일 경우 - 본인 신분증


2. 환자 본인이 아닐 경우 


 신청인

구 비 서 류 

 비고

 

친족


- 배우자
- 직계존속(부모, 조부모)
- 직계비속(자, 손자)
- 배우자의 직계존속
  (시부모, 장인, 장모)


 

  • 신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)

  • 가족관계증명서(환자 또는 신청인 기준) 등 
  • 친족 관계 확인 서류

  • 환자가 자필 서명한 동의서
    (만 14세 미만의 미성년자의 경우 제외)

  • 만 14세 미만의 미성년자 :
  • 동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출

  • 만 17세 미만 주민등록미발급자 :
  • 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및
    주민등록초본(주민등록번호 전체 확인)

환자 대리인


(형제, 자매, 보험회사 등) 


  환자 신분증 사본


  • 신청인 신분증 사본(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)

  • 환자가 자필 서명한 동의서

  • 환자가 자필 서명한 위임장
  •  


※ 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함* 관련 근거 : 의료법 시행 규칙 제13조의 3

※ 모바일 신분증 : 행정안전부앱과 정부24앱을 통해 발급된 신분증만 가능


아래에 위임장, 동의서 첨부합니다. 꼭 환자 자필 서명, 환자 자필로 필요한 서류기재 해서 방문해주세요! 감사합니다.